Лечение по ОМС: как бесплатно пользоваться услугами частных клиник
Фото: Андрей Никеричев /Агентство «Москва»
Государство активно вкладываются в развитие медицины: обновляются поликлиники и больницы, закупается новое оборудование, растет число мест в медвузах. Однако проблемы остаются: нехватка врачей, ограниченное время приема, очередь на диагностические исследования, квоты на плановые операции. А платный прием в госклиниках или обращение в частные медцентры не всем по карману. Но есть и еще одна возможность, о которой не все знают, а еще меньше людей пользуются: получать лечение по полису ОМС в частных клиниках. Рассказываем, каким образом.
Лечение по полису ОМС
По закону любой застрахованный по ОМС имеет право на получение медицинской помощи на всей территории России. В каких объемах она предоставляется, определяется базовой программой ОМС. В ней перечислены заболевания и состояния, при которых гражданин имеет право на бесплатное лечение, виды медицинской помощи и условия ее предоставления. В базовую программу включены не только элементарные услуги вроде приема терапевта, анализов или УЗИ, но и высокотехнологичная медицинская помощь — например, эндопротезирование суставов или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
При этом в каждом российском регионе действует своя, территориальная программа ОМС. Она «привязывает» установки базовой программы к местным реалиям (таким как плотность населения, количество врачей, медцентров и т. д.). Территориальными программами регламентируются сроки ожидания плановой медпомощи, проведения обследований и т. д., а еще в некоторых случаях может быть расширен список заболеваний и видов медпомощи, который оплачивается за счет ОМС.
Бесплатное лечение по полису можно получить во всех медорганизациях, включенных в реестры территориальных фондов ОМС (их контакты — на сайте Федерального фонда). Реестр обновляется ежегодно.
Разумеется, в перечень включены государственные медучреждения соответствующего региона, центры межрегионального и федерального уровней, а также некоторые частные медцентры.
Помимо территориального фонда ОМС, информацию о доступных по ОМС негосударственных клиниках можно узнать в страховой компании, которая оформила полис.
Как получить направление в частную клинику
Медицинские услуги по желанию пациента оказать нельзя — по крайней мере, в рамках ОМС: фонд должен проверить, были ли основания для направления в медучреждение. Поэтому даже записаться к узкому специалисту или на обследование невозможно без направления, выданного врачом первичного приема (как правило, терапевта или педиатра), конечно, если речь не идет об экстренных случаях.
Как правило, врачи поликлиники, к которой прикреплен пациент, дают направление в государственные же центры. И это неслучайно: по действующим нормам, объемы оказания медпомощи в рамках ОМС в первую очередь должны распределяться между организациями, учредителями которых выступают органы исполнительной власти.
Вот только необходимую помощь пациенту не всегда могут оказать быстро. В поликлинике может сломаться или в принципе отсутствовать необходимое оборудование, заболел или ушел в отпуск узкий специалист, да и просто-напросто в расписании может не быть доступного для записи времени на неделю-другую вперед. Плановую операцию по квотам и вовсе приходится ждать не один месяц. А ведь в медицине порой все решают дни и даже часы.
Именно в подобных обстоятельствах пациент и может попросить лечащего врача выписать направление в частную клинику. Важное уточнение: пациент самостоятельно должен узнать, где предоставляют необходимую ему услугу, а в идеале еще и предварительно договориться с нужным медцентром.
Если врач из госучреждения отказывается давать направление по ОМС к частникам, пациент имеет все законные основания для жалобы в администрацию медорганизации или в страховую компанию.
И, вообще, помощи у страховой компании можно просить в любой спорной ситуации. У большинства страховых компаний работают контакт-центры, операторы которых должны помогать клиентам получить необходимую информацию.
Прикрепление к частной клинике
Если частное медучреждение оказывает услуги по ОМС, вы можете прикрепиться к ней, а не к государственной поликлинике.
Для этого вам понадобятся:
- паспорт;
- полис ОМС;
- СНИЛС;
- заявление на имя главврача.
Отказать в прикреплении из-за регистрации в другом регионе клиники не могут. Впрочем, если страховая компания пациента не работает в регионе, куда он переехал,страховой полис придется переоформить.
Но могут быть и другие причины для отказа. Например, договором с Фондом ОМС в медицинском центре может быть установлен лимит на обслуживание пациентов по полисам обязательного страхования. В этом случае можно попросить сотрудников клиники оповестить, когда появится свободное место.
Важно понимать: частники бесплатно будут оказывать лишь ту помощь, что предусмотрена ОМС. За все остальные услуги придется платить. Поэтому, прежде чем прикрепляться к коммерческой клинике, стоит тщательно все взвесить. Передумать будет непросто: менять «приписку» можно не чаще раза в год.
Бесплатное лечение
Расценки на медицинские услуги в системе ОМС (то есть суммы, которые страховые компании перечисляют клиникам за обслуживание пациента) порой заметно ниже, чем их стоимость в прайс-листах коммерческих медцентров. Но даже самые успешные и раскрученные клиники не могут похвастаться 100%-ной записью. А ведь даже в отсутствие пациентов надо платить зарплату сотрудникам, не говоря уже о коммунальных услугах, аренде и т. д. И уж совсем невыгодно, если простаивает дорогое диагностическое оборудование или операционные.
В итоге прием пациентов по полису ОМС позволяет частным клиникам не столько заработать, сколько избежать финансовых потерь из-за пустот в расписании.
Одно из следствий такого подхода — пациентов по ОМС на консультацию врача редко записывают сильно загодя, как правило, речь идет о возможности попасть на прием в тот же день или на следующий. Также может быть ограничено число пациентов, которых можно принять по полису, в день. Если клиника участвует в программе ОМС, но отказывает пациенту в бесплатном лечении, нужно уточнить причину отказа. При отсутствии для этого законных оснований можно пожаловаться в страховую компанию. Поступить так же возможно, если лечащий врач не хочет выдавать направление на обследование или анализы, которые можно сделать бесплатно, в другую клинику.
Впрочем, многие коммерческие медцентры и вовсе не ведут поликлинический прием пациентов по ОМС — зачастую они заключают договор с территориальным фондом медстраха лишь на работу по отдельным направлениям. И приоритетом для них является загрузка высокотехнологичных направлений.
ЭКО или гемодиализ по ОМС в настоящий момент практически полностью проводятся именно частными центрами. Во многих уже негосударственных клиниках есть возможность пройти КТ или МРТ бесплатно. Также весьма распространенная практика проведения в частном медцентре бесплатных плановых операций в гинекологии, травматологии и ортопедии, онкологии (при этом пациенты из регионов могут проходить лечение в столичных клиниках).
Для получения подобной помощи прикрепляться к выбранной клинике вовсе не обязательно. Но и прийти по своему желанию тоже не удастся — все равно требуется направление.
Прием стоматолога в частной клинике по ОМС
Лечить зубы бесплатно в частной клинике тоже возможно. Только надо понимать: доступны будут далеко не все виды лечения. Перечень стоматологических манипуляций, включенных в базовую программу ОМС, охватывает лишь основные, которые могут потребоваться человеку.
В частной стоматологической клинике (напоминаем, что не во всех, а только сотрудничающих с Фондом ОМС) по полису можно получить бесплатно:
- прицельный снимок зуба (рентген, Rh);
- лечение кариеса (постановка пломбы);
- лечение воспаления десен и зубных каналов, флюса или абсцесса;
- удаление зуба;
- вправление челюсти;
- механическую чистку от зубного камня (до шести зубов за один визит).
В перечень доступных услуг входит, разумеется, и анестезия.
А вот поставить коронки, брекеты или импланты, сделать компьютерную томографию челюсти по полису обязательного медицинского страхования не удастся. Не входит в список доступных через ОМС услуг и отбеливание зубов.
Что делать, если с пациента требуют деньги
Возможность бесплатного посещения врача в частной клинике не означает, что вам однозначно удастся избежать расходов. При необходимости специалист может назначить дополнительное обследование или анализы, которые не входят в программу ОМС, или предложить возможность лечения с помощью более качественных материалов. На все это врач имеет полное право.
Другое дело, что любая медицинская манипуляция — а тем более платная — должна проводиться только с информированного согласия пациента. Провести ее, поставив пациента перед фактом, — это нарушение закона. То же касается и ситуаций, при которых с человека пытаются взыскать деньги за процедуру, проведенную в рамках ОМС.
В этих случаях необходимо подать жалобу заведующему отделением или главному врачу клиники. Если же добиться мирного урегулирования проблемы не удалось, можно обратиться в свою страховую компанию или оставить заявку на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Если и это не помогло, стоит обратиться в Росздравнадзор или в конечном итоге в Минздрав.
Источник https://ko.ru/articles/lechenie-po-oms-kak-besplatno-polzovatsya-uslugami-chastnykh-klinik/